重读十三年前的《药价之谜》

2018年07月09日 15:03 微信公众号

写在前面

从2004年开始,本刊决定在每年岁尾的最后一期刊出一个“年度特别话题”,“确定一桩有广泛影响的持续性事件、一个具有纵深度的主题,进行调查和反思,以求鉴往知来”。

2004年首次推出的年度特别话题,定名为“矿难探源”;在本期杂志中,读者可以看到对于这一话题的回顾。此刻,2005年行将逝去,本刊确定的今年的主题,是“药价之谜”。

药品价格高,已成为引起全社会高度关注却始终未能得以解决的焦点之一。1998年以来,为整治药价虚高,中国官方共出台17次“药品降价令”,涉及药品上千种,以型剂规格计则数量更为可观,最近的一次发生在不到三个月之前。

2005年10月10日,国家发改委第17次药品降价通知下发各省物价局开始执行。此次共涉及22种药品,剂型规格400余种,平均降幅40%左右,最大降幅达63%;按这些药品销售量测算,降价金额约40亿元,被称之为有史以来幅度最大、涉及面最广的一次降价。

然而,效果如何?恐怕只能换得一声叹息。与此前的16次降价一样,各界对于降价的效果依然普遍质疑。

药价为何居高不下?行政降价为何收效不彰?今年10月以来,本刊记者遍访各地医院、药企和相关管理部门,采访了包括大型医药企业高层、医生、药剂师、医药代表在内的很多医药行业从业人员,也从各地采集了大量的数据。我们的目的,正是试图解开这个困惑国人已久的“药价之谜”。

消失的青霉素

如果在降价目录中的低价药品根本就进不了城市市场,农村市场的价格又早已降到降价目录的底线以下,那这样的“降价目录”还有多大的实际意义?

住到北京已经三年多的董学礼,在退休前是宁夏青铜峡市小坝镇医院的一名眼科大夫。每年春节前,他都要给远在宁夏的女儿开一张长长的药品采购单,单子上的药品,从红霉素等常用消炎药、寿比山等降压药到钙片、眼药,琳琅满目。

之所以如此大费周章,其原因是:“北京的药实在太贵了,而且我单子中的很多药,比如青霉素,在北京已经根本买不到了。”董学礼计算过,如此下来,全家每年节约下来的药费,至少在1000块钱以上。

很多人都已经像董学礼一样,感受到了城乡之间、大医院和小医院之间在药价上的巨大鸿沟。一些曾经最常用的药在不知不觉中退出了普通市民的生活。即使在农村市场,一些低价药也越来越少,最典型的例子就是青霉素。

北京师范大学中文系研究生凌云一般在校医院就医,一次感冒发烧的治疗费用在10元左右。医生使用青霉素,三支只需2.4元。

一个多月前,凌云因感冒发烧,到其家附近的北医三院就医。医生使用的抗生素是头孢他啶,两支价格为156元。医生告诉凌云,青霉素在北京的三级甲等医院中早已不再使用,头孢他啶的药效要好得多。

不过,河北涞源县某中学教师谢秋芳在涞源县医院就医,同样使用头孢他啶,两支的价格仅为20元。

两者不同的是,凌云使用的,是国际大药厂葛兰素史克(GlaxoSmithKline)生产的复达欣牌头孢他啶,谢秋芳使用的,是石家庄制药集团下属中诺药业生产的头孢他啶。据北京某三甲医院内科主任介绍,这种国产的低价头孢他啶在北京的医院和药店很难找到,实际上,“两种药的化学结构完全相同,疗效差异很小。”

头孢类抗生素,是被列入国家发改委第17次降价目录的一种主要降价药品。根据2005年10月10日颁布实行的目录,一支0.75克的普通头孢呋辛钠由原来的33.6元降为18.8元。但在同一份目录中,同样剂量、药品通用名称同样为头孢呋辛钠、由葛兰素史克生产的“西力欣”降价后的价格为37.2元左右;由美国礼来公司(Eli Lilly and Company)生产的另一种名为“力复乐”的头孢呋辛钠价格,也是37.2元。

同属于头孢呋辛钠,两种药品的成份基本相同,但在国家发改委的这份降价通知中,却分属不同的药品定价体系,前者是“政府定价药品”,基本为仿制药;后者则属于企业“单独定价”的仿制药或“与仿制品的差价超过规定幅度的原研制药品”。

一个奇怪的现实是,生活在北京、上海、广州等大城市的中国人在当地医院就医时,医生开出的药多半是售价为37.2元的西力欣、力复乐或是由塞浦路斯麦道甘美大药厂(Medochemie Ltd)生产的安可欣(33.6元/支),或者意大利依赛特大药厂(Esseti farmaceutici)生产的明可欣(34.8元/支)。他们鲜有机会获得18.8元/支的头孢呋辛钠。

更奇怪的是,到了河北涞源县这样的小城镇或农村市场,一支国家规定最高零售价为18.8元的普通头孢呋辛钠,其实早已只能卖到10元左右。

政策制定者们需要面对的,是这样一个尴尬的现实——

一支只有0.81元的青霉素如今只能在农村市场找到,大城市的医院所使用的多为外企生产的头孢他啶等药物,尽管与青霉素针对的病症基本相同,一支价格却高达几十元。青霉素则难觅踪影。

如果在降价目录中的低价药品根本就进不了城市市场,农村市场的价格又早已降到降价目录的底线以下,这样的降价目录还有多大的实际意义呢?

畸形的价值规律

“抗生素在中国的使用所遵循的不是一般的抗药性规律,而是一种畸形的价值规律,价格越高的抗生素在医院中越有市场”。

据北京某医院药剂师张淼向本刊记者介绍,北京大多数医院的药房中,一般储备有少量的青霉素和低价抗生素这类便宜的药物,供医生、护士或其朋友家人自己使用。

“作为一种有效的广谱抗生素,青霉素在每次医院药品采购招标时均能中标,但就是进不了城市市场。”曾负责医院药品采购的张淼介绍说,“一支青霉素的市场价只有0.81元,而一支头孢他啶卖到18元-78元不等。青霉素和阿莫西林的价格太低,医院很难从这类药品上捞到实惠,所以根本不进这类药。”

“这类低价药我们根本拿不出推广费。所以,根本进不了城市市场,只有大批量地销往农村。”一位国有大型制药企业总经理告诉本刊记者。

专家告诉记者,抗生素的优劣绝不能简单地以新药或老药来判定。抗生素使用会引发抗药性,欧美发达国家大面积应用青霉素的历史比中国长,因此青霉素的抗药性明显,使用率较低;即便如此,也并未在欧美医院中绝迹。医生在诊断中,会通过细菌培养对症使用抗生素。若青霉素对病患仍有效果,便绝不使用更新的抗生素。

抗生素一般分为两大类。一类为青霉素类,如常用青霉素及阿莫西林,上世纪90年代初还在中国医院中大量使用;但随着价格下降,已基本在三级甲等医院中消失,取而代之的是头孢类抗生素,也就是人们熟悉的“先锋类”。

最早获得广泛使用的是头孢曲松,使用时间最长的是头孢氨卞(“先锋4号”)及头孢拉啶(“先锋6号”)。这两类药在21世纪初逐渐被新药取代,退出城市市场,目前在农村市场应用广泛。城市医院目前常用的抗生素包括头孢呋辛、头孢他啶、克林霉素等。这与欧美最新抗生素的使用基本同步。

由于抗药性的原因,抗生素的使用通常逐渐递减。递减的速度国际上一般为每年2%-3%,在中国,下降速度是国外的两倍。

“抗生素在中国使用,遵循的不是一般的抗药性规律,而是一种畸形的价值规律,价格越高的抗生素在医院中就越有市场。

例如青霉素这类降格低廉的抗生素,则只能在农村或城市中某些特定的医院才能买到。”张淼说,原因很简单,新药的价格要比老药高,新药往往会迅速取代老药;老药经过国家的反复降价,在城市中逐渐消失,转向农村市场。业内将这种药称作“普药”。

在畸形的价值驱动下,抗生素滥用现象严重。中国卫生经济学会年会论文辑引用一项数据显示,在抽查的6193张处方中,不合理使用抗生素处方达1082张,占29.7%。中国每年约有8万人死于抗生素滥用。

鸿沟

降价目录里的“三六九等”

据国家发改委在第17次降价行动中发布的降价目录,可以清晰地看到不同厂家、不同价位的抗生素在城市和农村市场的有机分布。

降价文档后附三份降价药品目录,多为常用抗生素药品。表一是22种“政府定价药品”的最高零售价格;表二是“单独定价及原研制药品”的临时最高零售价格;表三是“部分增列规格药品”的最高零售价格。

对比表一和表二可发现,同一类药品之间存在较大价差。一盒100毫克×10粒的头孢克肟胶囊在表一中的最高售价为45.8元。一旦企业获得单独定价资格,价格就大不一样,表二中由广州白云山制药厂生产被冠以“世福素”的牌子销售售价为78.5元。

同样,一支1克的头孢他啶注射剂在表一中的最高零售价为18元,而在表二中由葛兰素史克公司生产的同类同剂量药物——复达欣就可卖到78元/支,由海南海灵生产的单独定价的仿制药——泰得欣零售价也高达52.8元/支。

仔细研究这两个表中的药品不难发现,表一主要是仿制药,多由华北制药集团、石家庄制药集团、哈尔滨制药集团等大型国企生产;表二中的药品则大致可分为两类,一类是主要由外资生产的原研药,占60%以上;另一类是主要由合资厂家和少部分国内企业申报的单独定价的仿制药。单独定价的仿制药品价格比同样的仿制药往往高出一倍至两倍,但比外资原研药的价格要低三分之一左右。

而最终,在北京、上海或广州这样的大城市,人们通常只能吃到表二中的高价药,表一中的低价药,只有在河北涞源这样的农村市场才能买得到。某国有大型制药集团总经理明确表示,国有企业生产的低价仿制抗生素只销往农村市场。在湖南长沙、四川绵阳这样的二三级城市,医院常用的是表二中的第二类药,也就是主要由合资或国内企业生产的获得单独定价的仿制药。

谁的城市?谁的农村?

“价格越高的药越好进入医院”

在药品流通环节中,药品通常被企业和经销商分为“普药”和“新特药”。所谓普药就是患者广泛使用、利润小的药品,一般从正规的药品批零渠道销售;而“新特药”作为药厂开拓市场的拳头产品,大多委托“医药代表”做临床推广促销。

相对两类药物,药品市场分为两层市场:上层市场为大中城市市场,下层市场为乡镇以下农村市场。大中城市尤其三级甲等医院以销售新特药为主,农村市场则以销售普药为主。

哈药、华药、石药等大型国有企业基本垄断了农村普药市场。这些企业将货发给一级经销商即省一级的大型商业公司,然后由商业公司直接配送到医院或分销给二级分销商,其最终的购买对象是县级医院和农村医疗站。这是国企的传统销售模式,无须依靠医药代表向医院推广。

“这主要因为农民不享受医保,看病自费,又买不起高价药。只有价格低的药品,在农村才卖得动。”一位国有制药集团的销售中心总经理介绍说,另外,由于县级医院和农村医疗站的规模很小,有的诊所甚至“老板、医生、护士多种身份集于一身”,一般生产新特药的厂商也不愿去费力跑这部分市场。结果,“因为农民买不起高价格的药,所以到了农村,药就剥去了华丽的外衣,体现出它真正的价格。”

与农村市场相比,城市居民收入较高,且相当一部分医疗费用由单位报销或加入医保体系,因此对于药价承受力高得多。而且,原本有限的医疗资源被“过度集中”到了“协和”、“同仁”这样的大医院里。

正是这些医院,成为高价药生产厂家眼中的兵家必争之地,也在这种竞争中,低价药品逐渐消失了踪迹。这些医院病人人数较多,药品销售量大,一旦药品进入医院,获利巨大。他们采取的营销方式,就是通过“医药代表”来打通医院流通环节。曾经在北京某医院负责药品采购的张淼告诉本刊记者:“医药代表在打通医院的各个环节时,基本采取分成模式,价格越高的药品,医生或其它医院相关人员的分成就越大,因此,价格越高的药品在医院就越好卖。”

以发改委第17次降价中规格为1克的头孢他啶注射剂为例,国产仿制药的生产成本一般在0.3元—0.8元/支,出厂价为5元/支,在农村市场的销售价约为10元/支。外资原研药因人员工资及管理成本较高,生产成本一般为8元/支,出厂价为20元-30元/支,到达医院的最高零售价却定在78元/支。

两种头孢他啶从出厂价到零售价之间的价差,一为5元/支,一为50元/支,相差近10倍。在这种情况下,18元/支的头孢他啶提供的分成空间有限,当然竞争不过78元/支的“西力欣”。

“不是不想进,而是我们根本进不了大医院。”一位国有大型制药厂的总经理告诉本刊记者,列入政府定价目录的药品要进入大中城市市场,首先必须争取申报获得“单独定价”的资格,拥有一种或几种高价药品;其次,要建立一支“有战斗力”的医药代表队伍。

国企难以操作的原因在于,要将仿制药申报为新药,享受单独定价,需要有一笔不菲的“公关费用”打通新药审批部门和定价部门。这笔费用在国有企业很难入账。

此外,按行业惯例,“企业不打通医院的进药和开药环节,就进不了大医院;要打通这些环节,企业还必须拿出一笔为数不菲的推广费。”而国企生产的仿制药价格一般很低,不能预留出“推广费”。

这位人士称,他所在的企业曾经做过相关测算,推广费大概占药价的30%-40%左右。以17次降价目录中的头孢他啶为例,一支78元的头孢他啶中,有约24元用于推广费用;以销售10万支计,企业需预支300万元用做临床推广。

复杂的关系网和昂贵的公关成本,把一些大型国有药企逐渐挤出了城市市场。目前,惟一打破这一格局的,仅有扬子江药业(详见《异数扬子江》)。

医药代表“十八关”

一条根深蒂固的“灰色利益链”

一支头孢他啶出厂价30元/支,零售价78元/支,高达近50元的差价究竟落到了什么地方?

一位资深业内人士解释说,根据目前的规定,药品从出厂到进入医院必须经过医药公司,医药公司配送到医院时,一般加价5%;根据国家规定,医院可加价15%。由此倒推,医院购买一支78元的头孢他啶的价格,应在58元-59元之间;即使再扣除医药公司5%的差价,也远远高于30元/支的药品出厂价——那么,其中至少24元的差价又流入了哪些环节呢?

在业内,从出厂价到医院购买价之间的这“24元”(不同价格的药品这一差价也不同)是大家心照不宣的“灰色地带”——业内称作“药品推广费”,即药品为顺利进入医院必须贿赂主管领导及医生的费用。

药品进入医院的复杂过程造就了一个特殊的行业——“医药代表”。他们本为向医生推广企业自主创新药品的专业销售人员。但在国内畸形的产业链中,却逐渐演变为企业向医生和医院行贿的中介(详见《医药代表今昔》)。

“在2000年国家正式施行药品集中采购招标之前,药品出厂后经医药代表进入医院需经过18个环节,每个环节都要经过加价。”分别在五家企业做过七年医药代表的张新对本刊记者说。

首先,药品进入医院,要通过医药公司。如果企业自建医药代表队伍,只通过医药公司发货,一般折扣率为5%;如果企业委托代理公司,则需给代理公司30%的折扣——两类公司的区别在于普通医药公司只负责向医院发货,医院是否同意进药,是否用这个药,还要由医药代表去做“推广”。而代理销售公司,要通过自己的医药代表负责向医院“推广”。

为了使药品进入医院,医药代表一般要先找医院药剂科,由药剂科主任开单要求进药;然后医药代表拿单子找主管副院长。主管副院长一般身兼医院药事委员会负责人,有是否进药的决定权。之后,医药代表还要再找到具体负责进药的药剂师。

在所有上述环节打通后,药厂便可令商业公司发货。医院买到药品后会先入库,库管员也是需要医药代表打点的一个环节。

进入医院只是第一步。下一步,医药代表还要想办法让医生在众多药品中选择其药品。开药环节的关键人物是科室主任和主治医生。

此外,划价处也是一个不能忽略的环节,否则药品无法进入医院电脑网络;即使医生给患者开了这种药,患者取药时,很可能会发现电脑显示没有这种药。

药房出纳同样不能拉下。出纳负责给医药代表每月开出单据,显示出医生开了多少药。到月底,医药代表会根据这一单据为医生结算“提成”——业内称为“统方”。

至此,医药代表的工作还没完,因为医院往往会拖欠回款。这时医药代表要找医院财务经理,如果款项很大还要找主管副院长。只有回款到账后,医药代表的使命才告结束。

按照业内潜规则,药价的20%用于打点医生,10%用于打点医院药剂科及管理部门,其它一些环节则一次性支付几百、上千元不等。

在1999年国家推行药品采购招标制度后,商业配送环节逐渐被国药等大型企业垄断,医药代表不必再与库房、电脑录入等环节交易,流程关卡有所减少。但前述畸形商业操作模式的根本未有动摇。

在专家们看来,这种畸形模式的形成,一方面是中国医院传统上形成的“以药养医”的体制环境,迫使医院本来就要靠药品来支付医院正常开支,一般的医生收入偏低,很难抵挡巨额灰色收入的进攻;另一方面,金钱至上的社会导向使得医德日渐低下,不少医院和医生只求个人私利,患者只是他们的摇钱树,不久前曝光的天价治疗费就是很好的证明。

因为药价的超额利润主要是在医药代表和医护人员之间分配,所以,医护人员的生活费用越低,药价就越低。医护人员生活费用越高,药价就越高。最后,大城市三甲医院的医护人员必须以最高报酬保持人员不外流,所以,那些不足以支付最高报酬的药品就会从这些医院消失。

长此以往,这种不正常的情形在行业内变成了一条根深蒂固的灰色利益链。

单独定价魔方

什么样的药品有资格单独定价?

对于药品生产厂家而言,大城市和大医院是这个行业金字塔的顶端。但是,想占据顶端并不容易。

根据原国家计委2000年7月20日发布的《关于改革药品价格管理的意见》,中国对药品价格实行政府定价和市场调节价。实行政府定价的药品,仅限于国家基本医疗保险药品目录的药品及其它垄断的特殊产品(如避孕药、预防免疫药、麻醉药等)。政府定价以外的其它药品实行市场调节价,由经营者自行定价。

由于医改目录基本上涵盖了大部分常用处方药(即必须在有开据处方资格的医生的指导下出售的药品),这些药都在政府定价范畴内,要受省或国家物价部门的限价约束。处方药的销售集中在医院药房。中国目前通过医院销售的药品占药品市场的80%,药店零售只占20%。据中国卫生经济学会的数据,政府定价药品虽种类不多,但所占市场份额达60%。

因此,如果想把“目录药”卖到大城市大医院,必须取得相应药物的单独定价权。只有这样才可能以高于同类药品的价格在市场上销售,也才能有利润空间来组建医药代表和打通医院各个环节。

据原国家计委2000年11月发布的《关于单独定价药品价格制定有关问题的通知》,无论进口的、进口分装的还是国产的,如果国内市场上同种药品是由多家企业生产的,“只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其它企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”,就可以申请单独定价。

此外,拥有自主知识产权但已超出知识产权保护期的原研药,也可申请单独定价。

据官方解释,设立单独定价的主要目的,是考虑不同企业生产的同一种药品存在质量和疗效的差异,按优质优价的原则来确定价格。

于是,在实际操作中,单独定价成为一些国内药企打入城市高端市场的突破口,造成大量经过包装后改头换面的仿制药泛滥。许多企业不惜采取不正规手段获取国家发改委的特别批准,使一些并没有附加太高技术含量的仿制药获得单独定价的资格。

据中国卫生经济学会统计,中国目前生产的药品中,具有自主知识产权的药品不到3%,97%以上的国产药均为仿制药,外资药及合资药则完全占据了原研药市场。

根据规定,国家发改委在接到省级价格主管部门转报的药品单独定价申请后,要召开专家论证会,在三个月内决定是否受理单独定价。参加人员除申请企业的代表外,主要由药品、医疗和价格等方面的专家组成,由发改委在专家库中随机抽取。

不过,知情人士指出,单独定价的规则有天然的缺陷,质量与疗效的优劣界线模糊,赋予了相关审批人员很大的自由裁量权,审批过程也不公开、不透明,缺乏监督。

于药商而言,获得单独定价权有不同的信道。其中最通用的“捷径”就是在进入国家发改委价格司的定价进程前,企业需先行向药监局申报新药,此后再以新药身份进入国家发改委价格司的定价进程。如此,则不仅“质量与疗效”的弹性标准仍然适用,而且新药在最初的试用阶段无一例外地享有单独定价权。

一位国有药业集团营销中心总经理向本刊记者透露,一家企业欲申报新药并最终获得单独定价,往往要耗资数百万元公关费用。

万种新药奇迹

2004年,中国药监局受理了10009种新药申请,而美国FDA仅受理了148种

中国制药业的新药确认,充满了“申报创新”。据业内人士介绍,目前非规范手法一般有两种:

一是在仿制药中增加一些无用成分,申报新药名和新商标。例如,人人皆知的阿斯匹林,每片仅0.03元,但在不少医院开不到了,取而代之的是高价药“巴米尔”,每10片6.3元;其成分也就是单一的阿斯匹林,而价格一下子增加20倍。

另一手段是在药品规格上做文章,因为新规格可申请新定价,由此产生了各种奇怪的规格。在发改委第17次药品降价目录新增规格药品中,头孢呋辛钠共新增四个规格,分别为500毫克、1克、2克、3克;加之此前已有的0.25克、0.75克、0.75克含5毫升配液、1.5克、2.25克、2.5克六种规格,仅一类头孢呋辛钠,便存在10种规格、14种价格。

一位熟悉新药报批的专家向本刊记者介绍,中国药监局在新药审批中最主要的问题是“把关不严”。2004年中国药监局受理了10009种新药申请,美国FDA仅受理了148种。这一巨大的数字差异,与中美之间对新药的认定有关。

在中国,进入市场的每一个产品的申请都被称为“新药申请”,包括进口药物。不仅真正创新的药物称为“新药申请”,已有药物的新使用方式(新剂型、新给药方式等)也被称为“新药申请”。而美国FDA的新药,则严格确定为有新化学物或添加新化学物后产生新疗效的新药。

本刊记者获知,去年递交到中国药监局的10009例“新药申请”中,没有一个是真正的新药即新化学实体。在2004年递交到中国医监局的“新药申请”中,绝大部分是对中国药典中已有的药物,仅是对剂量、给药途径或其它新用法方面做了变更;另有一部分是对新进口药物的注册申请。

据业内人士介绍,这些申请大部分都能获得批准。相比之下,2004年美国FDA批准的新药申请中,有36例为真正的有新化学物的新药。

中国的药物审批过程与美国的操作进程和步骤很相近,在申请之前需经三个阶段的临床试验。但是由于对“新药”的定义不同,实际审批中的尺度也不同。

中国药监局对已在中国药典上的药品进行“新药注册”不需要临床试验,批准时间一般在1年到18个月之间。对涉及一种药物新用法和新剂量的申请,则需要简单的确证性临床试验支持,从申请临床试验到最后被批准需三年时间。而美国FDA对于真正的新药批准时间,可能持续六年到八年或更长的时间。

“中国新药报批规范与国际规范的差异并不大。但在报批环节中,缺少外界的监督机制。”这位专家分析,“没有一个机构能对审核新药的药监局和专家组进行监督。这使新药报批存在着各种寻租的可能性,违规申报屡见不鲜。”

招标与“死标”

头痛医头、脚痛医脚的行政降价与招标采购等手段,正走入左右为难之局

2005年1月-9月全国销售和利润排行榜显示,以销售收入看,第一名天津制药集团为84亿元,第二名江苏扬子江药业集团公司77.6亿元,第三名哈药集团有限公司68亿元,第四名华北制药集团54亿元。外资企业中排在第一位的西安杨森,销售额只有23亿元。以利润而计,第一名江苏扬子江药业集团公司6.6亿元,第二名哈药集团有限公司5亿元,第三名中美史克2.8亿元,第四名西安杨森2.4亿元,销售额排在第四名的华北制药集团连前20名都没进。

实际上,发改委的17次降价对石药、华药这类大型国有企业的影响并不大。原因很简单,如前所述,这些药厂生产的头孢他啶、头孢曲松等药品早在降价前的农村市场价格,就已经远远低于降价后的价格。

降价对于外资药厂的利润有影响,但影响也不会太大,主要是因为国家在降低了其单独定价的药品价格时,也降低了同类药品的市场价格,它还能维持相对的竞争优势。例如,礼来公司生产的力复乐牌0.75克头孢呋辛钠的最高零售价格由原来的49.6元/支降为37.2元/支,下降了12.4元。这无疑会影响企业的利润,医院各环节的推广费用也受到影响,但是在更高价的新药出现之前,一般不会影响其销售。

真正受冲击最大的,是一些主打二三线城市市场的国有、民营、合资药企。这些企业的药品降价幅度最大,利润空间和推广空间受到严重挤压;加上产品本身就没有多少自主创新成分,可替代性极高,销量将受到巨大冲击。

更重要的是,降价政策主要影响的是城市市场。一些原来占据城市市场的抗生素因降价变为“普药”,价格下跌后会被迫转向农村市场;而由于中国审批新药进程宽松、耗时不长,城市市场通常会被新出现的单独定价药品占领。

在扭曲的药品定价机制下,发改委的多次降价对制约“单独定价”的高价药收效甚微,却令目录内的低价药几无利润。以青霉素为例,生产企业一支利润仅两分钱。由于廉价的青霉素很难预留用于推广的利润空间,因此基本在城市大医院中消失了。

畸形产业链滋生的投机心理,使药品企业很少投入自主创新药的研发,对仿制药的重复投入,使医药产业的整体利润被一再压低。截至2004年底,中国已有6000多家制药企业,12000多家药品批发企业,仅诺氟沙星就有上千家企业生产。

有消息称,发改委第17次降价措施后,现在正计划收回包括常用药和非常用药在内的全部处方药的定价。但业内对于这一尚在酝酿中的行动是否有意义,普遍表示质疑。因为中国药价虚高的症结并不是出在一般的政府定价产品上,而是由于单独定价、新药审批中的制度漏洞,与现有医药的生态环境相辅相成,构建了一条灰色的利益链。如果不能有效打破这条利益链,则政府控制再多的药价,收紧再多权力也于事无补。

与此同时,卫生部也陆续推出各种措施,力图加强对医药灰色渠道的监管。在药品流通最混乱的1999年,国家在一些地区率先开展了药品集中招标采购试点,一年后全面推广。所谓医药招标,即公开一定范围内医疗机构临床用药的采购条件和要求,由众多医药生产企业或医药经营代理企业参加投标,按质量、价格比优化的原则选择交易对象。

药品招标的最初目的是挤掉药价虚高的水分,降低药价。但实际情况如何呢?

尽管实行了招标制,青霉素、阿莫西林等低价抗生素每次均能中标,却仍然无法进入大中城市市场。“青霉素及阿莫西林在北京市场已经消失了好几年了。实行招标制后也未能回归。”一位药剂师告诉本刊记者,“原因是,招标只是决定哪些药可以进入这一地区的医院,并不能限制医院必须使用中标后的药物。”

由于抗生素种类繁多,同一类药品中还存在着各种不同的规格。根据《医疗机构药品集中招标采购试点工作若干规定》,不同规格不同种类的药品在竞标中是分别比较的。因此,“医院有很大的空间,选择疗效相当的其他中标产品。对于无法预留出‘推广费’的低价药,医院完全可以不使用,这种中标后,却仍然无法进入医院市场的现象,业内称为‘死标’。”

为了避免成为“死标”,即使中标后,医药代表仍需继续贿赂医院各环节,药品在医院流通环节中的各级加价并没有任何减少,只是原来的利益分配格局发生了变化。

长期担任医药代表的张新向本刊记者介绍,在招标过程中,一些企业或销售公司老总亲自出马公关,底层医药代表在进药过程中的作用大为降低,重点要做的是科室主任和药剂科主任的工作。

招标制推出前,进入医院的药品种类繁杂,往往价格越高越受欢迎。招标制后,至少在同一种类同一规格的药品中,只有价格最低的才能进入医院市场,相应降低了一些药品的推广费;同时,缓解了同类药品之间恶性竞争,使医药代表的收入有所下降。但是,企业在招标中的公关费和手续费,同样被计入了药品成本。此消彼长,招标对降低药价的作用并不明显。

2004年3月,中国医药企业管理协会等13家行业协会在杭州召开“药品集中招标采购工作”研讨会。13家行业协会负责人达成一致意见是:五年来药品招标采购工作弊多利少,未能实现“让利患者”的最初目标,医药企业却付出了很大代价。

“过去药企销售人员要公关的对象,只是医院院长、药房主任、科室主任和临床医生,现在又增加了分管卫生局长、招标办主任、药事委员会的每一个委员。一个环节没有疏通,即使中了标也是白搭,可谓‘旧弊未除,又添新病。’”在刚刚结束的卫生经济学会年会上,一家医院的代表如此说。

今年9月,卫生部为改变医院“以药补医”的机制,缓解患者医药费用不合理增长,又开始酝酿医疗费用的“四降一升”,并计划于明年初在江苏无锡、广西南宁等四地展开试点。

所谓“四降一升”指的是,降低今后公立医院医疗费用中的药品价格、医院药品批零差率、大型设备检查治疗费、高值医用耗材费用,同时提升技术劳务费用。其中最引人关注的政策是,施行已久的国家对医疗机构的变相补贴政策——15%的药品加价将全部取消,这意味着医院将无法直接从买卖药品中攫取利润。

这一政策对于许多中小医院来说,将是一大考验。以北京为例,全市600家医疗机构中,480家为中小医院。他们的主要收入来源便是药品收入,大概占到全部收入的60%。取消药品加价后,医院纯利润减少了10%左右,如果财政方面没有任何补偿配套措施,不少小医院将入不敷出。据中国医药企业竞争力研究课题组估算,取消药品加价将使整个医院行业一年少赚332.44亿元。

从降价、招标到取消加价的一系列政策,似乎走入左右为难之局。

如何治本

要真正打破以药养医的格局,须实现医护人员薪酬市场定价

对于药价虚高这样一个陈年痼疾,显然无法冀望于搞行政式的降价行动。打破在医药行业已经形成的从价格主管部门、监管者、医院、厂家到医药从业人员的灰色利益链,才是关键所在。在整个产业灰色利益驱动中扮演主要角色的,正是价格主管机构的单独定价政策、国家药监局的新药审批政策以及医院的监管体制。

在刚刚结束的卫生经济学会年会上,来自各省卫生医疗系统的专家及医疗机构代表不约而同对医改所能达到的成效表现出忧虑。

广西卫生管理干部学院教授倪建认为,“卫生体制的深层问题不能解决或缓解,就无法从根本上建立起正常的医院和医生激励机制,对医院的治理最终难免以不成功收场。卫生行政部门既管卫生,也办卫生,这种关系的存在,决定了政府的职能管理机构很难采取中立的和站在社会利益的立场去展开工作。”在政府对医疗行业垄断下,“我国的‘医、药分利’利益集团已经形成。”

来自昆明第一附属医院的苏红则认为,“四降”换“一升”政策应慎行。在政府投入不足的情况下,如一刀切地取消药品加价,大医院为了生存,在医患双方信息不对称的情况下,很难避免药品费用的降低与检查治疗费用的上升共存,最终患者支付的看病的总费用并不会出现根本性改变。

大多数专家均认为,解决药价虚高的根本问题还是解决“以药养医”的问题,解决医药行业激励机制,而这不是简单的降价或“四降一升”能够解决的。

在目前医改还没有大规模启动的情况下,也可从“卡住新药审批”与“引入医保监督”两方面来适当规范药品市场机制。一位国有大型制药集团的高层在接受本刊记者采访时建议,发改委、卫生部及药监局应在出台降价政策中相互协调,惩罚一些企业通过违规报批绕过降价及招标的行为;归根结底,药监局和价格主管部门应从源头上重新权衡新药审批制度和单独定价制度,以遏止各种改头换面的冒牌新药层出不穷的局面。

另一方面,作为埋单者的医保机构,可以成为医院行为和药品价格的有力监督者,这有助于药品价格的降低。据悉,劳动和社会保障部已在酝酿新的影响药价的政策。一是尝试按病种计费的诊疗方式,对超出标准的医疗费用,由医院自行埋单;二是正在商定对医保目录内的药品规定参考价。

业内人士普遍认为,医保目录药品的参考价一旦出台,将比发改委的政府定价更为直接地影响到药品的市场价格。一些业内人士建议,将同类药品中的低价药列入医保目录中,将高价药排除在外。这样既可以缩减国家的医保开支,又能够使患者用上低价药品。

但是从长远来看,目前医药市场的根本问题在于,医药服务人员报酬的市场定价机制被行政管制严重扭曲,医药服务人员的行为也相应地发生严重扭曲。

因此,惟有让官僚机构退出医院管理领域,鼓励医护人员建立属于他们自己的诊断中心、手术中心、护理中心等专业机构,保护一切参与竞争者的平等权益,引入与权益增加的幅度相匹配的惩罚强化机制。同时,建立具有足够公信力的医疗成本审核委员会,定期发布指导价格,方可最终解决药价虚高问题。此外,坚决、大力度的惩治腐败,也是保证医改成功的关键。

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