不能让这51万英国人去死!

2020年03月23日 03:03 凤凰欧洲

今日疫情:今日英国新增死亡48例,累计281例,确诊665例,累计确诊5683,新增检测5522例,确诊率12%,累计死亡率5%。

威尔士新增死亡7例,新增确诊71例,累计347例,苏格兰新增死亡3例,累计死亡10例,累计确诊416。北爱尔兰新增1例死亡,累计2例。

“不能让这51万英国人去死!”

刚刚过去的十天,或许能在英国的历史上留下浓墨重彩的一笔。泰晤士报将其称为,“改变英国命运的10天”。

因为就在这10天,英国防疫策略和措施发生了巨大的转变,这都与此次英国防疫的最高决策层——英国首相鲍里斯们对防疫态度的改变息息相关。

英媒称,也就在这10天里,英国首相收到了80年来最可怕的警告:不能让这51万英国人去死!

自此,从“拯救经济优先”,“到拯救生命优先”,英国仿佛终于跑进了正确的疫情赛道。

十天前,政府还在淡化新冠病毒危机,甚至还提出了让全世界都惊呼“不可思议”的“群体免疫”。上周末,鲍里斯却开始用二战类比疫情,痛心疾首地呼吁人们配合政府。

要知道,2月底,被誉为“英国首相的提偶人”——鲍里斯的最仰仗的幕僚多米尼克·卡明斯就已在私下宣扬“群体免疫”。这个被称为“首相背后的男人”甚至还略带嘲讽地说道——“群体免疫,保护经济,同时如果一些领养老金的人死了,这可太糟糕了”。

其中意味不言而喻,当时的防疫政策,都是一切以保护经济利益优先,这也与当初被指诟病为“0作为”的英国防疫政策相吻合。

但有内部人士向泰晤士报披露,“鲍里斯其实讨厌‘群体免疫’的说法,因为这暗示死亡是可以接受的。”

转折点在3月12日这一天,也就是公布“群体免疫”的前一晚,政府官员及首席医疗官克里斯·惠蒂(Chris Whitty)和首席科学顾问帕特里克·瓦伦斯爵士(Sir Patrick Vallance)等人一起检查帝国理工学院和其他机构专家的模型时,发现如果不采取任何措施将有51万人死亡,如果采取缓解措施将有25万人死亡。

内部人士称,“这只是一场科学和现实的碰撞。”

但问题在于,当13日这个“群体免疫”概念一经政府提出就立马登上了各大媒体的头条,并迎来了铺天盖地的质疑和批评。

同时,很多人都开始动摇关于“群体免疫”的想法,这其中就包括了鼓动英国群体免疫的卡明斯,卡明斯得知51万人死亡的科学模型后,甚至要求政府全面封城。

16日,这10天中的又一个关键时刻:当天帝国理工学院发布一篇题为“Impact of non-pharmaceutical interventions (NPIs) to reduce COVID19 mortality and healthcare demand”的研究报告,通过建模预测了不同措施下英国疫情死亡人数,并提出了适应性控制措施。

这份报告最重要的结论是,抑制病毒传播已是英国当前唯一可行的策略,这无异于是对鲍里斯政府“群体免疫”说法的坚决否定。

这份报告再次通过数据解释等方式完善了“如果不采取措施,51万英国人将要死去”的理论——

1、如果不采取任何干预措施,且不考虑医疗资源不足的影响,预测将有81%的英国和美国人口被感染,英国和美国分别预计大约有51万人和220万人死亡。

2、如果采取缓解措施(mitigation),虽然英国高峰期ICU需求可减少2/3,并使死亡人数减半,但仍然可能有数十万人死亡,且ICU峰值需求将超出英国能力的8倍。

原本英国政府希望通过减慢疫情蔓延速度,同时保护高危人群避开病毒,以此来达到“群体免疫”,但这一想法也被证实为不可行:因为干预措施会限制病毒传播,只有很少的群体将获得免疫,一旦干预措施解除,就可能会出现第二波感染。

更重要的是,英国的医疗资源并不足以支撑其施行缓解策略。上周五,就已经有2家医院因新冠病患激增,而宣布“危机事件”,被迫转移病患。

3、因此,对于目前英国的情况,采取抑制措施将十分必要。该报告建议,综合所有四种干预措施(扩大全民的社交距离、病例隔离、全家居家隔离以及学校和大学关闭)预计将产生最大的效果。

但是,该报告也指出,考虑到一旦干预措施放松,疫情将迅速反弹,高强度的管制需要维持到疫苗诞生,而这可能长达18个月。

为了尽量降低抑制措施对英国社会经济的影响,该报告提出了一种适应性控制措施,即根据每周进入ICU的病例数设定阈值,高于“开启”阈值,开始实行扩大社交距离等措施,低于“关闭”阈值,就会开始逐渐放松管制。

在确保其他政策继续执行的情况下,当 ICU 病床需求量一周增加超过 100 例时就采取关闭学校、居家隔离等措施,当 ICU 使用数降到 50 例时就解除限制措施。

这份发布于上周一的报告又被称为:将英国抗疫政策拉回正轨的报告,而由于英国政府也已经根据该报告调整防疫策略,因此它也被认为是改变英国命运的一份至关重要的报告。

有媒体评价:这份报告的出炉,也就明确警告英国政府“不能让51万英国人去死”。

接着就有了咱们看到的一切:英国抗疫政策基本迎来了180度大转弯,鲍里斯政府相继宣布了——

要求70岁以上老人在家4个月;

关闭学校和大学;

公共交通开始逐渐减少服务;

关闭餐厅、酒吧等公共场所;

为无法上班的员工支付工资

……

这些举措基本与报告中所建议的干预措施相吻合,但跟泰晤士报报道,首相也没有完全听从原本更在意经济的卡明斯意见——完全封城。

今天,根据电讯报消息,约翰逊敦促英国民众听取“待在家里”的建议,“除非我们共同行动,否则我们的NHS可能不堪重负”。他警示人们,如果不听取政府建议,英国可能将成为下一个意大利。

这份对英国命运具有重要影响的报告出自帝国理工学院,共有31位来自帝国理工学院COVID-19响应小组参与此项研究。

该团队领导者是有英国疫情“吹哨人”之称的帝国理工学院流行病专家尼尔·弗格森(Neil Ferguson)。其团队曾在1月17日发布报告,表示根据当时海外通报的感染者数量推测,截止12日,武汉已有1700人以上出现新冠病毒中等严重症状,且很有可能人传人。

3月19日,他在其个人社交媒体上宣布其新冠病毒检测呈阳性。对此,他感叹道:“被自己正在建模分析的病毒感染实在是一种奇特的经历”。

为了让大家充分了解英国政府可能执行的防疫政策,以下为原报告的部分编译,供您参考:

总结

作为1918年N1H1流感大流行以来对公共卫生最具威胁的呼吸道疾病,COVID-19对全球的影响是深远的。本文介绍了流行病学建模结果,以此为英国和其他国家/地区的决策提供依据。在没有COVID-19疫苗的情况下,我们评估了一些公共卫生措施(所谓的非药物干预措施NPIs)的潜在作用,这些措施主要通过降低人群接触率,从而减少病毒的传播。我们将之前发表的微观模型应用于英国和美国,得出的结论是——任何一种孤立干预的效果都可能有限,需要多种干预措施相结合才能对病毒传播产生实质性影响。

目前有2种可能的基本策略:

1、 缓解(mitigation):其重点是缓解而非有效阻止疫情传播,旨在减少高峰期的医疗需求,同时保护最易受感染引发重症的人群。

2、 抑制(suppression):其目的是扭转疫情的增长,将病例数量降至较低水平,并无限期地维持这种情况。

每项措施都面临巨大挑战。我们认为最佳的缓解策略(结合疑似病例的居家隔离、对疑似病例进行全家隔离、以及增大老年人及其他高风险人群的社交距离)可能令高峰期医疗需求减少三分之二、死亡人数减半。然而在此情况下,疫情仍可能导致数十万人死亡,以及医疗系统(尤其是重症监护病房)不堪重负。因此,对于尚有能力的国家来说,抑制应当是首选政策。

本报告说明,在英国和美国的背景下,抑制策略至少需要加大全民社交距离,以及对疑似病例进行全家隔离。此外,还可能需要采取学校和大学关停等措施,尽管停课导致的医护人员缺勤率增加也可能对公卫系统产生负面影响。抑制策略的主要挑战是,考虑到一旦干预政策放松,疫情将迅速反弹,因此这类强化干预方案(或同等的减少病毒传播措施)需要维持到疫苗诞生(可能为18个月或更长时间)之前。我们认为,视疫情发展趋势而定的间歇性扩大社交距离,可能允许在相对较短的时间窗口内暂时放松干预措施,但如果病例数反弹,将需要重新采取措施。

引言

COVID-19大流行对全球健康造成了巨大威胁。截至2020年3月16日,全球确诊病例164837例,死亡6470人,目前已有146个国家报告了至少一例病例。

1918-19年的H1N1流感,是全球上一次对规模相当于目前无疫苗的COVID-19的大流行作出紧急反应。在上次大流行中,一些地区特别是美国,采取了各种非药物干预措施(NPIs),旨在通过降低普通人群的接触率来减少传播。在此期间采取的措施包括关闭学校、教堂、酒吧和其他社会场所。在疫情早期实施这些干预措施的城市成功地减少了病例数量,而且在干预措施的实施期间死亡率总体较低。然而,一旦控制解除,疫情就会反弹。

虽然我们现在对传染病及其预防的认识与1918年大不相同,但世界上大多数国家目前都面临着与1918年H1N1流感具有相当杀伤力的COVID-19病毒的挑战。如今有两种基本可行的策略:

1、 抑制措施:目的是将R(每个病例传染他人的平均数量)减少到1以下,从而将病例数量降低至较低水平,或消除人与人之间的传播(类似对于SARS或埃博拉)。这种方法的主要挑战是,只要病毒在人群中传播,干预措施就需要维持下去,至少是间歇性维持,直到疫苗可用或病毒消失。对于COVID-19,至少需要12-18个月疫苗可能才能问世。此外,不能保证最初的疫苗会有很高的效力。

2、 缓解措施:使用非药物干预措施(NPI)以及药品(如果有的话),减少流行病对健康的影响,但不是为了完全阻断传播,类似于美国一些城市在1918年采取的策略,以及1957年、1968年和2009年全球范围内流感大流行时采取的策略。例如,在2009年的大流行中,早期的疫苗供应是针对那些已经患有其他疾病的高风险人群。在这种情况下,群体免疫在疫情中形成,最终导致病例数量迅速下降,病毒传播降至低水平。

两种策略的不同之处在于,它们的目的是将R(每个病例传染他人的平均数量)降低到1以下(抑制),从而导致病例数下降;还是仅仅通过降低R来减缓传播(缓解),而非将R降低到1以下。

在本报告中,我们考虑了COVID-19的两种策略的可行性和影响,并研究了一系列NPI(非药物干预)措施。首先必须指出的是,鉴于SARS-CoV-2是一种新型病毒,关于它的传播还有很多尚待了解。此外,这里详细介绍的NPI的影响关键取决于人们对这些措施的反应,这在不同国家甚至社区之间极有可能有所不同。最后,即使没有政府授权的干预措施,公众群体行为也极有可能出现重大的自发变化。

我们在这里不考虑这两种战略的道德或经济影响。相反,我们关注可行性,特别关注这两种方法可能对医疗体系产生的影响。我们分析了英国和美国的结果,但它们同样适用于大多数高收入国家。

研究方法

传播模型:

我们基于一个针对流感的疫情管理模型进行修改,来探索COVID-19在英国的情况。模型参数设置为——大约1/3的传播发生在家庭,1/3发生在学校和工作场所,其余1/3发生在社区场所;平均潜伏期设置为5.1天,每代传染的中位数为6.5天;根据武汉市早期传染率状况,设定基础R0(感染率)为2.4;假设有症状者比无症状者传染性高50%;假定个体在短期内对再次感染免疫;假定从2020年1月初,每个国家的感染率都呈指数级增长(每5天翻倍),并以英国和美国截止到3月14日的累积死亡人数进行校准。

疾病进展与医疗需求:

对来自各国的数据进行分析和修正后,假设——2/3确诊病例有足够显着的症状,并在症状发作1日后自行隔离,并且从出现症状到住院的平均延迟时间为5天;设定英国的感染死亡率(IFR)为0.9%、感染住院率为4.4%;假设住院病例中有30%需要重症监护(需要呼吸机ECMO),假设有50%的重症监护病例会死亡,而一部分高风险人群未进入重症监护也会死亡;假设无需重症监护的病人平均总住院时间为8天,需要重症监护的平均总住院时间为16天(其中ICU为10天),总计平均住院时间为10.4天。

表1

非药物干预方案:

我们考虑了五种不同的非药物干预措施(NPI)单独和联合实施的效果——

感染病例隔离及其家庭自愿隔离(症状出现后第二天);

加大70岁以上人群的社交距离;

加大全民社交距离;

停止公众活动聚会;

关闭学校和大学。

我们假设缓解策略有效期为3个月,70岁以上的人群将会被实施更长时间;而我们假设抑制策略实施了5个月或更长。

表2

结论

在缺乏任何控制措施(现实中不太可能)或个体行为不发生自发变化的情况下,我们预计大约3个月后会出现死亡率(每日死亡)高峰(图1A)。在这种情况下,假设R0估计为2.4,我们预测81%的英国和美国人口将在疫情期间受到感染。考虑到两国监测数据的局限性,疫情发生的时间是近似的:预计美国的疫情范围将比英国更广,峰值稍晚。这是因为美国的地域更广,导致各州的局部流行(图1B)比英国更明显。与美国相比,英国的人口规模较小,人口老龄化是导致死亡率高峰的原因。总的来说,在疫情未缓解情况下,我们预计在英国和美国将分别有大约51万人和220万人死亡,这还不包括卫生系统不堪重负对死亡率升高的潜在影响。

图1

在无干预情况下,我们预测,最早在4月份的第二周,重症监护病房的需求量就将超过两国最大供应量的30倍以上(图2)。

缓解的目的是通过将疫情曲线拉平、减少高峰发病率和总死亡人数来降低影响(图2)。由于缓解的目标是将死亡率降到最低,因此需要在尽可能多的流行期间保持干预措施。过早引入此类干预措施,有可能使病毒传播在解除后恢复(如果群体免疫不充分);因此,有必要在引入时间与干预规模以及干预措施可能维持的时间之间取得平衡。在这种情况下,干预措施可能会限制传播,但只能获得很少的群体免疫力,一旦干预措施解除,就可能出现第二波感染。

图2

表3显示了根据100到3000例危重病患者的触发因素,3个月内在英国全国范围应用一系列单一和联合的NPI干预措施对死亡和ICU容量的相对影响。在此期间,预计最有效的干预措施组合是感染病例居家隔离、家庭隔离和最危险人群(70岁以上)扩大社会距离。与其他年龄组相比,尽管后者对传播的影响相对较小,但降低最高风险组的发病率和死亡率会降低对重症护理的需求和总体死亡率。综合来看,这一干预策略预计将使高峰重症监护需求减少三分之二,死亡人数减少一半。然而,这种“最佳”缓解方案仍将导致重症监护床的峰值需求增加8倍,超过英国和美国的可用激增容量。

据预测,停止大规模集会的影响相对较小(结果未显示),因为与在家、学校或工作场所以及酒吧和餐馆等其他社区场所花费的时间相比,此类活动的接触时间相对较小。

总的来说,不同政策的相对有效性不受本地触发因素(绝对病例数与人均发病率的比较)、R0(2.0-2.6)以及感染死亡率(IFR)0.25%-1.0%范围内变化的影响。

表3

鉴于如果没有十分充裕的医疗资源,缓解措施是一个不太可行的选择。在有能力实施严格控制的国家,抑制措施可能将是必要的。我们的预测显示,为了能够将R降低到接近1或以下,需要将感染病例隔离、全民社交距离扩大、感染者全家家庭隔离、学校和大学关闭结合起来(图3,表4)。假设措施已实施5个月,如果不考虑旷工对重症监护病房容量的潜在不利影响,学校和大学的关闭预计比家庭隔离更能有效地实现抑制。四种干预措施的结合预计对传播的影响最大(表4)。预计这种强力管控政策将使约3周后的高峰期后重症监护需求减少,随后在干预政策保持不变的情况下下降。虽然在政策效力方面存在许多不确定性,但这种综合战略最有可能确保重症监病床的需求将保持在能力范围内。

图3

在病例隔离和扩大全民社会距离基础上,增加感染者全家家庭隔离是下一个最佳选择,尽管我们预测在这一政策选择下可能会超过激增容量(图3和表4)。综合所有四种干预措施(扩大全民的社交距离、病例隔离、全家居家隔离以及学校和大学关闭)预计将产生最大的效果。其效果仅次于短期的全面封闭措施,而这种措施会进一步影响人们的工作。

一旦干预措施放松(在图3中的示例中,从9月份开始),感染将开始再次上升,导致预计在今年晚些时候达到高峰。暂时性抑制策略越成功,由于缺乏群体免疫,在没有疫苗接种的情况下,预计后期爆发规模更大。

考虑到抑制政策可能需要维持数月,我们研究了一种适应性政策的影响,即只有在ICU每周病例发生率超过一定的“开启”阈值后,才会开始扩大社交距离(加上学校和大学关闭),当ICU病例发生率低于某个“关闭”阈值时(图4)就会放松管制。以个案为基础的对有症状病例隔离和家庭隔离(如采用)措施贯穿始终。

这类政策受到传染系数R0(表4)和致病性(即需要ICU入院的病例比例,未显示)的影响较低。表3说明,抑制政策最好在流行病早期施行,最晚不得晚于每周累计有200例ICU病例,这样即使R0值高达2.6,仍可将ICU高峰需求保持在英国容量范围内。较低的触发阙值也降低了预期的总死亡率。表4的右侧显示,扩大社交距离(加上学校和大学关闭)需要在模拟的2年中大部分时间内生效,但为了措施更有效及R0值更低,这些措施实施的时间比例会降低。表5显示,在较低的“关闭”触发条件下,总死亡人数减少;然而,这也会导致扩大社交距离时间延长。ICU需求高峰和扩大社交距离的时间比不受“关闭”阈值影响。

图4

表4

图5

讨论

随着COVID-19大流行的进展,各国正在实施更广泛的应对措施。我们的研究结果表明,无论选择抑制还是缓解作为主要政策目标,都必须结合多种干预措施。然而,抑制措施将会产生比缓解措施更为严重的社会破坏。干预措施的选择最终取决于其实施的相对可行性以及在不同社会背景下的有效性。

将不同干预措施的相对有效性从各国迄今的经验中分离出来是一项挑战,因为许多国家已经实施了多种(或全部)这些措施,并取得了不同程度的成功。通过所有病例(不仅仅是那些需要住院治疗的病例)的住院治疗,中国实际上开创了一种病例隔离形式,减少了病毒在家庭和其他环境中的传播。同时,通过实施全人口范围的社会距离,迅速减少了病毒在国内继续传播的机会。一些研究估计,这些干预措施将R降低到1.15以下。近日,这些措施开始放松。因此,在未来几周密切关注中国的局势将有助于为其他国家的战略提供信息。

总的来说,我们的结果表明,适用于全人口的扩大社交距离将产生最大的影响;与其他干预措施相结合,特别是病例居家隔离和关闭学校和大学,有可能将传播抑制在快速降低病例发生率所需的R小于1。因此,有效抑制政策的最低要求是在全人口范围内保持社交距离,病例居家隔离,关闭学校和大学等。

为了避免病毒传播的反弹,这些政策将需要长期维持,直到有大量的疫苗可供全体民众接种,这可能需要18个月或更长时间。与固定持续时间的干预措施相比,基于医院监测的适应性触发机制来开启和关闭扩大全民社交距离和学校关闭的措施,对不确定性指标更具稳健性,并且可以适应地区需求(例如,在美国的州一级)。考虑到地方流行病并不是完全同步的,地方政策的效率也更高,在较短的实施时间内就可以达到与国家政策相当的抑制水平。然而我们估计在英国,扩大全民社交距离的措施至少需要实施长达2/3的时间(假设R0=2.4,见表4),直到疫苗可用。

然而,关于这种病毒的传播性、不同政策的可能效力以及人口自发采取减少风险行为的程度,存在着很大的不确定性。这意味着,很难确定可能需要采取的措施的最初期限,除非是几个月。未来关于何时放松政策以及放松多长时间,需要对疫情进行持续的监督。

用于实现抑制的措施也可能随着时间的推移而演变。随着病例数量的下降,可以考虑采取类似于当今韩国所采用的策略——大范围测试,接触者追踪以及隔离。如果相关的隐私问题能够得到解决,比如追踪个人与其他人互动的手机应用,可能会让这样的政策更加有效和可扩展。然而,如果不严格维持NPI一揽子干预计划,病毒传播将迅速反弹,甚至导致规模相当于如果不采取干预措施的大规模流行。

在许多国家,长期抑制可能不是一个可行的政策选择。我们的研究结果表明,相对短期(3个月)的缓解政策方案可能会将该流行病中的死亡人数减少一半,并将医疗需求峰值减少三分之二。将病例隔离、家庭隔离和扩大高危人群(老年人和有其他潜在健康状况的人)社交距离结合起来,是减轻病毒传播的最有效的政策组合。病例隔离和全家家庭隔离都是缓解传染病的核心流行病学干预措施,并通过降低已知感染者(病例)或可能感染者(家庭接触者)的接触率来降低继续传播的可能性。世卫组织-中国联合调查团的报告指出,80%的传播发生在家庭中。鉴于年龄越大重症风险越高,扩大高风险人群的社会距离在减少死亡和重症人数方面特别有效,尽管此措施在减少全民传播方面的作用较小

我们预测,在假设儿童的传染性与成年人一样的情况下,即使重症在儿童中极少见,学校和大学的关闭将对这一流行病产生影响。我们发现,关闭学校和大学是一个更有效的策略,更有利于抑制疫情;当扩大全民社交距离的措施同时实施时,关闭学校的效果是阻断家庭间社会联系,从而抑制传播。然而,据预测,关闭学校不足以单独缓解疫情。这与季节性流感流行病的情况形成对比,在季节性流感流行病中,由于成人具有更高的免疫水平,儿童是传播的主要载体。

抑制策略和缓解策略的最佳实施时机有所不同,这也取决于对“最佳”的定义。缓解策略的大部分效果可以通过在疫情高峰前后的三个月时间内采取针对性的干预措施来实现。对于抑制策略,早期行动很重要,在医疗能力不堪重负之前,干预措施必须早就到位。鉴于大多数系统监测在医院中进行,从感染到住院治疗的延迟,意味着在引入干预措施和对住院病例数产生影响之间存在2到3周的延迟,这取决于是否所有住院病人都接受了检查,还是只有进入重症监护室的病人。在英国,这意味着在ICU每周人数超过200人之前采取行动。

或许我们本次最重要的结论是,如果英国和美国医疗系统应对成倍紧急扩充的能力不足,缓解措施就不太可能可行。为了保证缓解策略(病例隔离、全家家庭隔离和老年人的社会疏远)的有效实施,在最为乐观的情况下,普通病房和重症监护病房病床都需要扩充超过8倍。此外,即使所有患者都能得到治疗,我们预测在英国仍将有25万人死亡,在美国将有110-120万人死亡。

在英国,这一结论是在过去几天才得出的。根据意大利和英国的经验(先前的需求估计是现在的一半),对COVID-19可能导致的重症监护病房需求进行了改进,而且NHS也提供了确切的医院的极限容量。

因此,我们得出结论——在目前情况下,抑制病毒传播是唯一可行的战略。实现这一政策目标所需措施将对社会和经济产生深远影响。许多国家已经采取了此类措施,但即使是那些处于疫情早期阶段的国家(如英国),也需要立即采取这些措施。

我们的分析为抑制COVID-19所需措施的性质和这些措施可能需要的持续时间提供了评估依据。本文的研究结果为英国和其他国家的政策制定提供了参考。然而,我们强调,这一点根本不能确定抑制政策是否会长期成功;在如此长的一段时间内,以前从未尝试过对社会产生如此破坏性影响的公共卫生干预,对人口和社会的长期影响仍不清楚。

附录

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